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    王寧:為重癥蛛網膜下腔出血患者留住一線生機

    發布時間:2015-04-21    

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    王寧:為重癥蛛網膜下腔出血患者留住一線生機

    專訪北京宣武醫院神經外科神經外科ICU主任王寧

    很多人也許并沒有聽說過“重癥蛛網膜下腔出血”,但是與此關聯的腦血管疾病,如腦出血、血管畸形、腦動脈瘤等病,卻早已談之色變,此類疾病的共同點之一就是:發病急,癥狀重,進展迅猛,致死致殘率極高。據了解,目前國際上針對“蛛網膜下腔出血”的發病特點將其劃分為六個等級,從零級到二級,患者癥狀較輕,發病后經積極治療,死亡率很低;而從三級到五級,患者會有明顯的發病癥狀,并且死亡率極高。如何規避高風險等級,將死亡率和致殘率降至最低?為此,飛華健康網本期“專家訪談”特別邀請到了北京宣武醫院神經外ICU主任王寧主任醫師做客本欄目,向各位網友介紹“重癥蛛網膜下腔出血的預防與治療”。

    飛華健康網:王教授,您好!據了解,您從事神經外科工作已經有20余年了,具有豐富的臨床經驗和理論基礎,尤其擅長高危腦血管病的診斷和治療。今天,我們想向您請教的是重癥蛛網膜下腔出血治療。請您首先為我們介紹一下,什么是重癥蛛網膜下腔出血?

    王寧副教授:重癥蛛網膜下腔出血,簡單來講,它是腦出血的類型之一,是由于腦部的血管破裂,血液流入腦蛛網膜下腔的疾病。因發生部位屬于中樞系統,是一種嚴重危害生命健康的腦血管病,也是整個神經系統中最嚴重的一種疾病。重癥蛛網膜下腔出血大多數的臨床癥狀是以突發頭部劇烈疼痛,能夠讓患者很快陷入昏迷,嚴重者會危及生命,據統計,大約有一半的患者在到達醫院前就已死亡。得到醫院救治的患者許多會遺留殘疾。這種疾病,不僅僅對大腦造成破壞,還對全身各個器官也會有影響,比如呼吸、循環、胃腸道等。偶有癥狀輕些的患者也可能留下殘疾,只有部分人通過治療可以康復。

    這里需要強調一下的是,由于出血的部位、出血量的大小、癥狀輕重程度不同,國際上通常將此類病癥分為六級:零級,就是沒有出血;一級,破裂以后,患者會感到輕微頭疼;二級,患者會頭疼比較劇烈;從目前來看,零級、一級、二級,如果及時的治療,死亡率都在1%以下,所以要盡可能在沒有破裂的時候,癥狀較輕的情況下進行治療,安全系數會明顯提高,恢復的程度幾近于正常人。三級、四級、五級就屬于非常嚴重的下腔出血。五級屬于病危,隨時都有生命危險,死亡率極高,會達到80%~90%;四級也非常嚴重,重度昏迷,包括肢體功能的障礙;三級的患者所占范圍比較廣比較多,積極地救治也會得到一個很好的結果。在這里,我們要特別提醒的是,蛛網膜下腔出血這種疾病,病情瞬息萬變,從發病到急性期,直到康復,都需要進行密切觀察。

    飛華健康網:目前大眾對于重癥蛛網膜下腔出血疾病了解并不全面,請您為我們廣大網友介紹一下,導致這類疾病的病因是什么?臨床上會出現哪些癥狀?

    王寧副教授:目前,心腦血管疾病已成為我國居民的一種常見病和多發病,一方面是由于生活方式,飲食結構的改變,發病率升高,另一方面是醫療衛生技術的飛速發展,檢查手段更多,檢出率提高。重癥蛛網膜下腔出血就是其中的一種疾病。蛛網膜下腔出血,臨床上將其分為自發性和外傷性兩類,外傷性與顱腦創傷有關。目前引起自發性蛛網膜下腔出血,85%是由顱內動脈瘤破裂引起,腦血管畸形等其它疾病也可引起;顱內動脈瘤的發生有先天的因素,后天的因素包括高血壓、腦動脈粥樣硬化、糖尿病等都是促發因素,那么過度的疲勞、緊張感、激動,都會在先天的因素存在下,誘發動脈瘤,發生破裂。此外,還有一些原因不明的蛛網膜下腔出血,大約占15%,是指經全腦血管造影未找到出血原因者。從理論上來說,人群中約1%的人可能會有動脈瘤(這個比例是相當高的),但并不是每一個有動脈瘤的人都會發生出血,但是對于有動脈瘤家族史,高血壓,腦血管病等高危的人群還是需要警惕,可能會有動脈瘤發生破裂的情況。

    至于患有動脈瘤臨床上會出現什么癥狀,實際上,這種疾病在不發生動脈瘤破裂時幾乎沒有癥狀,就如同汽車輪胎在發生破裂之前,沒有任何的征兆。但是,個別患者會有動脈瘤壓迫癥狀,比如眼皮抬不起來或者一側瞳孔散大和頭痛。動脈瘤破裂發病時,患者會感覺到突發劇烈的頭痛或者稱爆炸性頭痛,惡心嘔吐、意識障礙等癥狀,這些癥狀的輕重取決于動脈瘤病變的部位、出血量的多少,并且也與發病年齡有關。

    飛華健康網:所謂知己知彼才能百戰不殆,為了更好地幫助百姓預防疾病的發生,擁有健康的身體,請您為我們介紹一下,重癥蛛網膜下腔出血的發病人群,以及如何預防重癥蛛網膜下腔出血的發生?

    王寧副教授:重癥蛛網膜下腔出血是一個突發性的疾病,是生命和健康的殺手。這種疾病主要患者群是在50多歲左右,但是60~70歲也可能發生,稍年輕的在30~40歲也可能發生,年齡跨度很大,而且女性稍多于男性。(資料顯示男性多于女性,請王主任確認)

    那么如何預防呢?我認為第一個是通過健康知識科普,加強公眾對此類疾病的認識。我們剛才提到的發病因素中的一些先天因素我們無法控制,但是后天因素,我們可以通過調整生活方式、控制血糖水平、不過度緊張,很好地調節自己的生活,適度的運動,控制血壓處于一個很好的水平。對于50歲以上的患者,建議不要做過于劇烈的運動。還有就是通過體檢發現與預防。在目前醫療條件下,只有個別病例是通過體檢偶然發現的,大多數患者是在動脈瘤破裂后才發現的。

    第二個是需要有一個急救綠色通道,它包括院前急救,醫院急診的診斷,手術,ICU的體系?;颊咴诩依?、路上或者公共場合發生動脈瘤破裂出血以后,通過我們的急救體系,送往醫院的急診室,然后經過專業醫生,對病情作出快速的判斷,在為患者確定診斷以后,馬上就為患者進行動脈瘤的治療。建設綠色通道的目的,是為了盡早對患者進行干預和治療。因為出血性疾病越早進行醫療干預和治療,效果就越好。據統計學發現,動脈瘤第一次破裂,可能會造成40%~50%的患者直接死亡。也就是說,只有一半的人能堅持被送到醫院,而即使通過現代化的治療,這些患者中也只有20%~30%能夠完全恢復正常,還有一部分患者會死亡或是殘疾。有大量研究發現,動脈瘤第一次破裂往往后果就很嚴重,如果第二次破裂,死亡率就會達到75%。正是由于動脈瘤如同一個“定時炸彈”,無人能預測它什么時候破裂,所以,對于動脈瘤患者的早期干預,就是為了防止它再次破裂,造成嚴重的后果。在緊急治療方面的綠色通道體系建立,也是為了能夠快速對患者進行治療,降低死殘率。

    飛華健康網:在心腦血管疾病的防治中有一項非常重要的特點,那就是早治療生存幾率更高,致殘率更低。為達到這一目的,請您為我們介紹一下,在重癥蛛網膜下腔出血發病時的早期癥狀是什么?如果發病,家人應該采取哪些急救措施直到救護人員抵達?又有哪些禁忌?

    王寧副教授:如何提高它的治愈率,減低它的死亡率,讓患者通過有效、科學地治療,恢復健康,需要對這個疾病有所了解。首先,它的早期癥狀一般是比較輕的,或者不特定的。前面說過,有的患者會突然上眼瞼下垂,眼睛睜不開,或者有一點頭痛。但是大部分患者在早期是沒有癥狀的。需要注意的是,有的患者在破裂之前會有一兩天頭疼或者不明原因的脖子疼,這都有可能是動脈瘤破裂的先兆。突然的頭疼、惡心、肢體偏癱、昏迷、抽搐,都是腦出血的癥狀,特別是重癥的患者會出現。而真正的急性發病就是一個突發地爆裂式疼痛。從醫學記載來看,重癥蛛網膜下腔出血的頭疼最嚴重。如果一個人從來沒有遇到這樣不能忍受的疼痛,就要懷疑是否是蛛網膜下腔出血了。

    遇到這樣的情況,家人不要慌張,第一,要冷靜的判斷是否發生了腦出血;第二,要保持患者的呼吸道通暢,保持安靜,不要隨意搬動患者。如果他有嘔吐,要保持頭側偏,最好能清理口腔、鼻腔的分泌物,切記不要反復搖晃、刺激患者,撥打120,等待專業人員來進行救治,這是非常重要的。

    飛華健康網:現代醫學發展日新月異,很多以往被視為無解的難題都已被攻克。特別是關于心腦血管疾病的研究已經持續了幾代人。請您為我們介紹一下,目前國內針對重癥蛛網膜下腔出血的治療方法和特色。

    王寧副教授:隨著現代醫學的發展,新的技術在臨床運用已經達到非常先進的程度。目前我國在腦血管病的診斷和治療方面的技術,幾乎達到了與世界先進的水平。

    在疾病診斷方面,患者到了醫院,通過腦CT掃描,只需要幾分鐘就可以判斷是不是有蛛網膜出血或者腦出血,準確率幾乎100%。如果發現有蛛網膜出血,可通過CT的血管造影或者數字減影的血管造影對它進行檢查診斷。蛛網膜下腔出血,85%左右的患者都可以找到顱內動脈瘤樣的改變。

    在疾病治療方面,隨著科學技術的進步,可以通過很好的外科手段,對患者進行治療。一是通過顯微鏡下的開顱,找到出血的動脈瘤,然后進行夾閉,防止它再出血;二是微創手術,通過血管內治療、經股動脈插上去一個導管,從血管腔內把動脈瘤做一個堵塞,防止它再出血。目前這兩大技術,在國際上是非常成熟的技術,我們國家與國外基本同步。

    飛華健康網:請您結合多年來的工作經驗,談一談目前我國在重癥蛛網膜下腔出血治療的研究成果,對于此類疾病的診療是否有新的進展。請與國際上的研究成果對比說明。

    王寧副教授:動脈瘤是血管上的一個薄弱地方,通過外科手術夾閉,或者血管內栓塞,讓動脈瘤不再出血,但是出血所造成的腦損傷、損害已經形成,就如同是一次地震、海嘯過后造成的破壞,由誰來承建是一個問題。這也是目前國際上最新的研究方向,就是通過神經重癥的監護和治療,來重建和恢復已經被破壞的腦組織。我們知道出血性疾病,首先是出血,破壞了周圍的腦組織;第二,出血有占位的效應,擠壓了正常的腦組織;第三,由于我們頭顱是一個固定的容器,出血、占位會造成繼發性的損傷、水腫、顱壓增高,同時血液流出到了血管外,會造成血管痙攣,痙攣后血管縮窄,血液流入就會減少,會造成正常腦組織的缺血。因此,這既是一個出血性的疾病,出血以后也會造成血管痙攣,以及一系列繼發性疾病。此時,就需要重癥監護,對這些大腦的病理改變進行監測,并有針對性地進行改善缺血和損傷的治療。

    除了腦損傷之外,大腦作為人體的“司令部”,指揮全身各個器官的組織。在它“司令部”損傷之后,必然會導致呼吸系統、循環系統胃腸功能等損傷。這些損傷都不是剛才提到的夾閉或者栓塞術可以解決的。也需要神經重癥的醫生來進行管理和監控。進行以腦為中心的全身系統性治療,才能提高患者的生存率,改善愈后,這是一個整體治療方案。也是近幾年來,國際、國內都公認的最新研究進展。

    飛華健康網:因為腦血管病的高致殘率導致很多患者即使被搶救回了生命,也無法恢復以往的健康生活,請您介紹一下,患者在日常保健中有哪些方法?如果可進行康復治療,又有哪些好的建議?

    王寧副教授:剛才提到了,我們對針對動脈瘤的診斷和治療目前與國際是基本同步的,幾乎達到了最先進的水平。北京、上海、天津這樣的中心城市肯定是沒有問題的。,基層醫院,在偏遠的農村,做不了這樣的手術,怎么辦呢?此時,患者需要保持安靜,不能受刺激,防止血壓過度升高,導致再一次破裂。為此要避免頻繁的探視,盡快將患者轉移到能夠進行動脈瘤治療的醫療機構,防止造成危險性后果,保持患者生命體征的平穩。

    至于術后康復問題,很多輕型的腦血疾病患者,如發生腦梗塞、腦出血,在治療、康復的原則上和重癥患者是一致的——就是早期進行治療、康復。很多腦血管疾病的人群,由于中樞神經不能有效支配,可能出現偏癱、失語等功能障礙。那么,在急性期,大腦——“司令部”不再不支配的時候,通過早期功能鍛煉和康復治療,讓肌肉不萎縮、關節不僵持,讓神經功能得到恢復。

    從康復的角度,早期康復治療很重要。在疾病治療后期,也就是手術與重癥治療之后,就需要加大肢體的訓練,包括步態、語言的訓練,這些康復訓練是一個反饋刺激,即通過神經反射,可以刺激大腦的恢復。

    從患者的角度來講,主要是在生活習慣方面的調理和改善,由于高脂、高糖、高鹽的飲食,都會使得血管損傷,造成高血壓、糖尿病。這個時候就需要適度的鍛煉,鍛煉的目的就是消耗自身多余的脂肪,對血管有很好的作用。這樣才能整體的康復,重新回歸社會。

    【專家簡介】

    王寧,男,神經外科ICU主任,主任醫師,副教授。擅治疾病名稱:顱腦損傷;重癥蛛網膜下腔出血;腦出血;嚴重顱內感染;腦腫瘤。專業特長:神經外科重癥疾病;腦積水的外科治療;個性化顱骨成形修補;重癥蛛網膜下腔出血。1995-09至1998-09天津醫科大學神經外科碩士研究生;2000-09至2003-07天津醫科大學博士研究生;2003-08至2006-02首都醫科大學宣武醫院博士后流動站博士后??蒲兴剑褐欣夏觐i腰椎疾病預防治療的科普推廣;交通意外中顱腦損傷的預防與治療。論文專著:腦室腹腔分流術后早期并發癥調查研究核心期刊《中國現代神經疾病雜志》;3H療法在蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的治療中是否有效?核心期刊《中國腦血管病雜志》;神經外科重癥監護臨床教學中教與學的沖突及對策核心期刊《中華醫學教育探索雜志》;腦死亡判定的倫理學與實踐中的幾個問題核心期刊《醫學與哲學》;CorrelationbetweenMMP-2andNF-BexpressionofintracranialaneurysmSCI《AsianPacificJournalofTropicalMedicine》。

    (來源:飛華健康網杰然郭晶晶荀滿滿)

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